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牡丹江金奥体健身有限公司“6.19”亡人事故调查报告
作者:东安区安监局 加入日期:2019-8-23 15:46:49 查看人数:9

牡丹江金奥体健身有限公司

6.19”亡人事故调查报告


2019年619日,位于东安区东七条路牡丹江金奥体健身有限公司游泳馆发生一起亡人事故,造成1人死亡。620日下午,由区安委办牵头组织区应急局、区监察委、区文旅局、区总工会、五星街道办事处和公安长安分局成立了区政府“6.19”事故联合调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请区检察院派员参加,聘请了医学、安全等方面的专家组成医学技术分析鉴定组,对事故直接原因进行了医学技术分析鉴定。622日,区委常委、区政府常务副区长姚景林组织召开了“6.19”事故处理协调推进落实专题会议,要求积极做好亡者家属善后赔偿工作,同步依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质,提出了整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况及现场勘查情况

牡丹江金奥体健身有限公司(以下简称“奥体公司”)成立于20161019日,位于黑龙江省牡丹江市东安区东七条路木工机械厂五车间,公司类型为有限责任公司(自然人独资),注册资本10万元人民币,法定代表人朱红。经营范围:体育场所服务;休闲健身活动;销售:预包装食品、健身器材;餐饮服务;组织体育活动;保健按摩(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。统一社会信用代码:91231000MA190X3Q9H

经现场勘查:涉事游泳馆位于该公司东南角,为独立房间,面积约500平方米,涉事泳池长25米,宽9.95米,事发时水深为最大深度1.47米,最浅深度1.20米。奥体公司对游泳馆的安全监管制度健全落实到位。游泳管内各类警示标志健全。现有专业救生员3名,持有红十字会发放救生员证件的安全员2名。

二、事故发生及应急处置情况

陈淑芬(死者)于2019619日约1030分至1330分许与其朋友在牡丹江市新安街西二条路好酒好菜饭店用餐后,于1404分许(以下时间均为监控视频时间)来到位于东七条路金奥体健身有限公司游泳馆游泳,1406分下水开始游泳,141050秒许,陈淑芬在游泳过程中突然立于水中,可见双手向上扶起泳镜动作,随后双手自然垂下,而后静止不动约20秒后,该患者仰面躺入水中。其过程未见明显挣扎动作,未见明显向周围人员呼救情况。于141315秒被奥体中心工作人员及现场有关人员救出水面,其时间长度约225秒,奥体中心工作人员给予相应救治措施并同时拨打牡丹江中医院急救电话,中医院120救护车于1418分到达现场,经初步诊断患者显现无生命体征现象,立即积极给予相应救治措施,而后将患者紧急送往市二院急诊急救中心继续抢救,经抢救无效死亡。

事故应急处置情况:“6.19”亡人事故发生后,区政府迅速组织开展应急救援及处置工作。市安委办、区应急局、区文旅局和公安长安分局等单位领导相继赶赴事故现场指导应急处置工作。事故发生后,奥体公司积极与死者家属协商,进行善后处理工作,但因双方要求差距较大,经数次协商仍无法达成一致,事故调查组主动介入,分别约谈双方,了解其意愿,将双方召集到一起进行调节,经多次调节协商,最终于625日双方达成和解并签署和解协议。

三、死者基本情况

陈淑芬,女,1965419日出生,现年54岁,个体,

家住黑龙江省牡丹江市阳明区铁岭镇21组,身份证号:23101119650419222X。生前为离异独居状态。

四、调查情况

事故调查组分别对死者家属、死者朋友、奥体公司员工和会员等相关人员共计9人进行了调查采证,制作了9份笔录。由于死者家属坚决不同意尸检,无法明确确定死者死因,事故调查组聘请急救医生和注册安全工程师组成医学分析小组,通过观看死者发生意外过程监控录像、调阅相关人员笔录,形成《牡丹江市东安区金奥体健身有限公司“6.19”亡人事件医学分析报告》。分析报告重点内容如下:

1.陈淑芬与其朋友在本市某饭店用餐后40分钟左右就到游泳馆游泳。

2.监控录像显示陈淑芬在游泳过程中突然立于水中未见明显挣扎动作,未见明显向周围人员呼救情况,未见常规溺水者的求生反应。

3.陈淑芬从仰面躺入水中到被奥体中心工作人员及现场有关人员救出水面紧急处置,时间长度约225秒。不超过急救心肺复苏的黄金救援时间46分钟。现场工作人员救援时间及时,救援方式正确合理。

4.陈淑芬被救出水面后,牡丹江中医院120救护车5分左右到达现场抢救。

5.金奥体健身有限公司游泳馆配备有专职的救生员。

6.医院建议尸检确定具体死亡原因,死者家属坚决不同意。

综上所述,认定如下事实:陈淑芬(死者)餐后游泳;泳池水温26℃左右低于人体正常体温36-37℃,血管收缩;游泳时人的心脏负荷较高,人体需氧量较大。鉴于死者发病过程中无明显挣扎动作、无明显呼救现象,现场工作人员救援时间及时,救援方式正确合理。从医学角度分析不排除猝死、脑血管意外等突发疾病意外死亡。

五、事故性质及依据

根据《安全生产法》、《安全生产法》释义(阚珂/主编243)事故性质是指人为事故还是自然事故,是意外事故还是责任事故、《生产安全事故统计管理办法》(国家安全监管总局办公厅2016727日印发的〔201680号)第六条第三项关于“生产经营单位从业人员在生产经营活动过程中,突发疾病(非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤)导致伤亡的,不在生产安全事故统计之列。”的规定,结合《牡丹江市东安区金奥体健身有限公司“6.19”亡人事件医学分析报告》的结论,综合分析认定该起死亡事故为意外事件。

六、事件反映出的相关问题及处理建议

1. 牡丹江金奥体健身有限公司在申请但未取得行业主管部门颁发的《高危险性体育项目经营许可证》下,擅自开放经营游泳馆项目,违反了《经营高危险性体育项目许可管理办法》(2013128日国家体育总局令第17号)第三条之规定,存在违规行为。处理建议:由区文体广电和旅游局按照相关法律法规给予相应的处理。

2、东安区文体广电和旅游局成立于20194月,对金奥体健身有限公司负有行业管理职责。据事故调查组了解,文体广电和旅游局成立后,因国家相关政策调整衔接问题对金奥体健身有限公司游泳项目未及时给予审批。处理建议:对区文体广电和旅游局工作中存在的问题在全区范围内予以通报。

七、整改措施建议

1.牡丹江金奥体健身有限公司要严格落实企业主体责任。一是严格按照法律法规规定,完善自身经营相关审批要件,在未得《高危险性体育项目经营许可证》前不得开放经营游泳项目;二是按照《23项危险性大体育项目经营国家强制性标准(1部分: 游泳场所)》(GB19079)相关标准要求,完善泳池相关设施,严格规范管理;三是完善健全企业自身安全生产责任制,发现安全事故隐患,及时向负责人和安全生产管理机构报告,对于不符合运动健身人员进入后要及时劝阻制止。

2.东安区文体广电和旅游局要严格落实行业监管责任。一是要及时与牡丹江金奥体健身有限公司联系,继续做好“6.19”亡人事件善后处理工作;二是迅速与省市行业部门沟通,协调解决关于审批项目相关政策问题;三是要严格落实“三个必须”的要求,加强行业安全生产管理,对检查中发现的违规行为坚决予以纠正制止,必要时可联合其他相关部门进行安全检查管理,全面提高安全生产管理水平。





? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?东安区政府“6.19”亡人事故调查组

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2019年812??

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